نموذج تسجيل جديد
الرجاء تعبئة البيانات التالية بعناية.
لا تملأ هذا الحقل
معلومات الطفل
اسم الطفل الأول
*
تاريخ ميلاده
*
النوع
*
ذكر
أنثى
التشخيص السابق
معلومات الوالدين
اسم الأب
*
اسم الأم
*
وظيفة الأب
وظيفة الأم
معلومات التواصل
السكن
جهة التحويل
رقم أول للتواصل
*
رقم ثاني للتواصل
معلومات الأخوة
عدد الأخوة
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
معلومات الحساب
البريد الإلكتروني
*
كلمة السر
*
إعادة كلمة السر
*
تسجيل